Krankenversicherung

Hintergründe

Um revolutionären Bestrebungen in der deutschen Arbeiterschaft im letzten Viertel des 19. Jahrhunderts entgegen zu treten (z. B. August BEBEL) und um die industrielle Basis des Deutschen Reiches zu sichern und zu stärken, führte der damalige Reichskanzler Fürst Otto von BISMARCK gesetzliche Sozialversicherungssysteme ein:

- 1883 die gesetzliche Krankenversicherung,
- 1884 die gesetzliche Unfallversicherung,
- 1889 die Alters- und Invaliditätsversicherung.

Als Träger dieser Sozialreformen richtete der damalige Gesetzgeber öffentlich-rechtliche Körperschaften ein, die wir heute z. B. als die gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften oder Rentenversicherungen kennen. Finanziert werden die Leistungen dieser Träger durch das sogenannte Umlageverfahren. Hierbei werden die vom Lohn/Gehalt einbehaltenen Beiträge der gesetzlich versicherten Erwerbstätigen unmittelbar wieder ausgegeben, um die erbrachten Leistungen wie z. B. Krankenbehandlung oder Rentenzahlung zu finanzieren.

Solange die sogenannte Alterspyramide noch eine Pyramide war, reichten die Einnahmen der Trägerinstitute bequem aus, um den gesetzlich definierten Leistungskatalog zu bezahlen. Auf Grund der demographischen Entwicklung gleicht die "Alterspyramide" mittlerweile eher einem Pilz, d.h., immer weniger Beitragszahler im Erwerbsleben müssen immer mehr Leistungsbezieher finanzieren.



Gesetzlich oder privat krankenversichern?


Dem Grundsatz nach besteht in Deutschland eine gesetzlich Pflicht, den Sozialversicherungsträgern beizutreten ("Solidaritätsprinzip"): Alle abhängig Beschäftigten sind versicherungspflichtig in der Kranken-, Pflege-, Renten- sowie in der Arbeits-losenversicherung.

Hiervon gibt es eine ganze Reihe gesetzlich normierter Ausnahmen, beispielsweise Arbeitnehmer ab einem bestimmten Einkommen ("Beitragsbemessungsgrenze"
) oder bestimmte Personenkreise wie Beamte, Priester, Selbständige (siehe auch bspw. Krankenversicherung § 6 SGB V; Arbeitsförderung §§ 27 f. SGB III; Rentenversicherung § 5 SGB VI), die teilweise auch eigenen (Teil-) Sicherungssystemen beitreten können/müssen.

So gibt es zahlreiche Personen, die qua Gesetz vor der individuellen Entscheidung stehen, freiwillig einer gesetzlichen Krankenkasse beizutreten oder einen zivil-rechtlichen Vertrag mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzuschließen ("Äquivalenzprinzip"). Bei einer ganzen Reihe von Selbständigen ist noch zu beachten, daß vorher ein sogenanntes Statusfeststellungsverfahren notwendig ist, um einen amtlichen Bescheid herbei zu führen, ob sie auch tatsächlich versicherungspflichtig sind oder nicht. Davon betroffen sind beispielsweise GmbH-Geschäftsführer oder mitarbeitende Ehefrauen von Selbständigen (ein Kapitel für sich, diesbezügliche Versäumnisse/Fehler haben weitreichende finanzielle Folgen; fragen Sie uns bei Bedarf).

Als unabhängige Versicherungsmakler können wir Interessenten zwar den gesamten Markt an Krankenversicherern anbieten, hinsichtlich einer Grundsatzentscheidung - freiwillig gesetzlich oder privat? - möchten wir folgende Argumente beisteuern:
  • Der Gesetzgeber hat die gesetzliche Krankenversicherung GKV als Grundabsicherung für die Gesamtbevölkerung konzipiert. Demgegenüber bietet die private Krankenversicherung PKV die Möglichkeit, sich maßgeschneiderten (!) Versicherungsschutz einzukaufen. Darüber hinaus leistet sie in der Regel mehr als die GKV und ist dabei oft sogar noch preiswerter. Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob für viele freiwillig gesetzlich Versicherten, die ihren GKV-Schutz mit einer private Zusatzversicherung ergänzen,  eine private Vollversicherung empfehlenswerter ist oder nicht. Interessenten für die "Billigheimer"-Tarife einiger privaten Krankenversicherungsgesellschaften kann in der Regel die Aufnahme/der Verbleib in einer gesetzliche Krankenkasse empfohlen werden.
  • Im Gegensatz zur GKV wird dem privat Krankenversicherten der vereinbarte Versicherungsschutz für die gesamte Laufzeit garantiert (Solidaritäts- versus Äquivalenzprinzip). Er unterliegt in seinem Versicherungsschutz nicht der politischen Wetterlage in Bezug auf Beschneidungen, Wegfall von Leistungen oder Zuzahlungsliste wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Auch die wachsenden Sozialabgaben und steigenden Ansprüche sowie spürbare, gesetzlich erzwungene Eigenbeteiligungen in der GKV lassen viele Angestellte, Arbeiter, Selbständige und Freiberufler darüber nachdenken, ob eine private Krankenversicherung nicht vorteilhafter für sie ist - weil sie z. B. statt der vom Gesetzgeber festgelegten Regelleistungen ein individuell gestaltetes Leistungsniveau ihrer Krankenabsicherung bevorzugen.
  • Auf Grund der zahlreichen PKV-Tarife können Sie selbst über den für sie optimalen Leistungsumfang bestimmen - je nach Lebensstandard, Einkommen und Risiko-bereitschaft (Baukastenprinzip). Die Bandbreite erstreckt sich vom (nicht empfehlenswerten) "Billigheimer", über - dem Niveau der GKV vergleichbaren - Grundschutz, von günstigen Einsteiger- bzw. Kompakttarifen bis hin zum Voll- bzw. Spitzenschutz in allen Bereichen (Vollkostentarife). Im Einzelnen kann so der Leistungsumfang des privaten Krankenversicherungsvertrages individuell bestimmt werden: Entscheidungsmöglichkeiten bestehen insbesondere bei der Wahl der Ärzte und Krankenhäuser, beim Krankenhausaufenthalt zwischen in Ein-, Zwei- und Mehrbetttarifen, mit und ohne Selbstbehalten, bei Chefarztbehandlung und zahlreichen weiteren Leistungsbausteinen wie Heilpraktiker, Psychotherapie, Kuraufenthalten, etc.
  • Und schließlich berechnet sich in der PKV die Zahlbeitrag in Abhängigkeit des übernommenen Risikos (Äquivalenzprinzip): Eintrittsalter, Geschlecht, Tarifvariante und Gesundheitszustand. Für viele Selbständige scheint es in wichtiges Entscheidungskriterium zu Gunsten einer privaten Krankenversicherung zu sein, einer gesetzlichen Krankenkasse nicht jährlich ihr Einkommen nachweisen zu müssen (siehe unten) ...
  • Bei einem aktuellen Urteil des Hessischen Landessozialgerichts im Zusammenhang mit einen Rechtsstreit zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse und dem Bundeskartellamt stellten die Richter fest (es ging um die Erhebung von Zusatzbeiträgen), daß die Aktivitäten von gesetzlichen Krankenkassen keine wirtschaftlichen Tätigkeiten darstellen, sondern daß sie rein soziale Aufgaben wahrnähmen, "die auf dem Grundsatz der Solidarität beruhen und ohne Gewinnerzielungsabsicht ausgeübt wird". Ein Indiz dazu sei die rein einkommensabhängige Bemessung des Beitrages und nicht wie bei privaten Krankenversicherung die Risikoabwägung. Daher seien gesetzliche Krankenkassen nicht mit einem herkömmlichen Unternehmen vergleichbar (auf das das Kartellrecht anwendbar wäre ...; Az. L1KR89/10KL).

Zur Beitragsbestimmung in der gesetzlichen Krankenkasse wäre demgegenüber regelmäßig nachzuweisen das Arbeitsentgelt/-einkommen, der Zahlbetrag der gesetzlichen Rente bzw. Versorgungsbezüge sowie alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden können (und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung).

Bei freiwillig GKV-Versicherten wäre bei der Bestimmung der Einkommenshöhe
nach § 240 SGB V sicherzustellen, daß die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds berücksichtigt wird. Das bedeutete in der Praxis, daß der freiwillig in der GKV Versicherte regelmäßig seiner gesetzlichen Krankenkasse mitteilen müßte: seine gesetzlichen und privaten Renten, Auszahlungen aus Lebens- und Direktversicherungen, Mieteinnahmen, Zinsen, Dividenden, Gewinnausschüttungen, Abfindungen, Werte unentgeltlicher Wohnrechte und dergleichen mehr (und nicht "bloß" die Einnahmen aus seinem Gewerbe).

- Es ist ein Trugschluß, daß die sogenannte "beitragsfreie Mitversicherung" von Familienangehörigen in der GKV für die oft behauptete finanziellen Entlastung der Familien sorgt - das Gegenteil ist der Fall. Auswertungen und Studien ergaben, daß sich die aufgewendeten Versicherungsbeiträge und tatsächlich verursachten Gesundheitskosten in der GKV erst bei Familien mit mindestens vier Kindern auf einem Niveau bewegen - bei statistischen 1,4 Kindern pro deutschem Haushalt eine eher seltene Situation. Die Masse der durchschnittlichen deutschen Familien sind  in der GKV eindeutig Nettozahler und finanzieren damit kostenintensivere GKV-Gesundheitsgruppen wie zum Beispiel die steigende Zahl der Rentner. Diese Feststellung widerspricht daher auch der von der Politik immer wieder postulierten Stärkung des Instituts Familie als zentrale gesellschaftliche Aufgabe der Zukunft.

Last but not least: Seit dem Bürgerentlastungsgesetzes von Anfang 2010 können Versicherungsbeiträge, also auch diejenigen für die Krankenversicherung, von der Steuer abgezogen werden (bei Selbständigen bis € 2.800,- und bis zu € 1.900 p.a. bei Angestellten, Beamten, Rentnern).

Grundsätzlich nachzudenken ist auch über das System "Umlageverfahren" im Zeichen des demographischen Wandels, bei dem künftig immer weniger Erwerbstätigen immer mehr Leistungsempfänger gegenüber stehen werden.  Dies betrifft neben der gesetzlichen Krankenversicherung ja auch die gesetzliche Pflegeversicherung und die gesetzliche Altersversicherung. Insoweit wäre es einmal sinnvoll, darüber nachzudenken, ob nicht das Steuersystem das einzig wirklich sinnvolle "Umlageverfahren" ist ...

Ergo: Die PKV ist und bleibt die Rückversicherung eines Selbstzahlers (sic!) - er kann alles konsumieren und bekommt das bezahlt, was er in seinem zivilrechtlichen Vertrag mit der PKV geregelt hat.

Kurz zum Stichwort Selbstzahler
(im Grunde "freiwillig Nichtversicherte"): Abgesehen davon, daß seit dem 01. Januar 2009 in Deutschland jeder Bürger die Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung nachweisen muß, gilt für den Personenkreis, welche die Entscheidung über die Zugehörigkeit zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung selbst treffen können, der Versicherungsgedanke. D.h., wer über ausreichend Vermögenswerte verfügt, benötigt im Grunde für keine Sparte irgendeine Versicherung, da er in der Lage ist, Schäden (bzw. "Leistungsfälle") problemlos aus eigener Tasche zu finanzieren - und kann sich somit Versicherungsbeiträge ersparen.

Für alle anderen, für welche die Risiken von Leistungsfällen empfindliche finanzielle Lasten und Einbußen darstellen, gar existenzbedrohend sein können, gibt es Versicherungen. Für die Personengruppe der Selbstzahler stellt eine private Krankenvollversicherung somit in der Regel eine Art Rückversicherung dar für den Fall der Fälle. Die Wahl des Leistungsumfanges eines Tarifes sollte also im wesentlich davon bestimmt sein, ab welcher "Schadenshöhe/-umfang" der private Krankenversicherer eintreten soll.


Der wohl gravierendste Nachteil der PKV, der eher eine Hürde ist, soll nicht verschwiegen werden: Analog zu anderen Versicherern biometrischer Risiken (wie z. B. Risikoleben, Berufsunfähigkeit) führen private Krankenversicherer eine Risikoauslese durch, d.h., sie prüfen nach, ob und wie krank der Interessent ist, bevor sie ihm - gegebenenfalls mit Risikoaufschlägen auf den Beitrag oder Risikoausschlüssen - Versicherungsschutz gewähren oder im Zweifelsfalle den Versicherungsschutz gar verweigern. Insoweit ist es für Interessenten der berechtigten Personengruppe für ihre Biographie eine recht schwerwiegende Lebensentscheidung, ob und wie sie sich privat oder gesetzlich krankenversichern sollen oder nicht (davon abgesehen, daß eine private Krankenvollversicherung ein ziemlich beratungsintensives Produkt ist und eine unzureichende Beratung zu einem späteren Zeitpunkt teuer kommen kann).

Verschärft wird die Problematik noch dadurch, daß seit dem 01. Januar 2009 die privaten Krankenversicherer noch vor der Gesundheitssituation grundsätzlich die Bonität des Interessenten prüfen. Es darf in D seither ja niemand mehr ohne eine Krankenversicherung sein, und wenn eine PKV-Gesellschaft einmal ein schlechtes Bonitätsrisiko eingedeckt hat, kann sie es praktisch nicht mehr los werden - das gilt es aus Sicht des Versicherers also tunlichst zu vermeiden.

Und Ja: Wenn man einmal in der PKV versichert ist und bei der Antragsannahme die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet hat, darf man hinterher (auch chronisch) krank werden, ohne daß man Angst haben müßte, daß der private Krankenversicherer gemäß dem vereinbarten Leistungskatalog nicht leistet, gar kündigt. Solange die Versicherungsbeiträge gezahlt werden, passiert diesbezüglich nichts (-> Äquivalenzprinzip). In der Krankheitskosten-Vollversicherung haben die Versicherungsgesellschaften auf ihr ordentliches Kündigungsrecht verzichtet.

Hat der Kunde Bonitätsprobleme, wird man in der PKV auf eine Art allernotwendigsten Grundversorgungstarif zurück gestuft (z. B. Behandlung bei Unfällen); die fehlenden oder auflaufenden Versicherungsbeiträge fordert der Versicherer dem Grunde nach weiterhin ein ...

Und auch Ja: Eine private Krankenversicherung (ob Voll- oder Zusatz-KV) ist dem Grunde nach tatsächlich eine Risikoversicherung, bei welcher man unter Umständen mehr hinein zahlt, als man durch Inanspruchnahme durch krank sein wieder "herausholt" (ganz analog zum gesetzlichen Umlageverfahren). Mit ein Grund, warum wir insbesondere Selbstzahlern immer empfehlen, parallel zur privaten Krankenversicherung einen privaten Sparplan abzuschließen, damit gerade im Alter (wo man sie dann in der Regel wirklich benötigt) die Beitragszahlung gewährleistet werden kann.

Vergleichsrechner Krankenversicherung

... habe ich aus Gründen der DSG-VO hier entfernt - bitte besuchen Sie uns hierzu auf www.pollok-finanz.de


Wichtiger Hinweis: Diese Sparte ist beratungsintensiv!!!

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Frank C. LASCH,
19.09.2011, 06:43
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VersicherungsJournal_2011-09-2011_GKV&Bundeskartellamt.pdf
(71k)
Frank C. LASCH,
19.09.2011, 06:46
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